GLOMERULONEFRITIS AGUDA DIFUSA

Sinonimia: glomerulonefritis aguda postestreptocócica, glomerulonefritis proliferativa difusa, glomerulonefritis endocapilar. Presentación Esta nefropatía está relacionada con diversas cepas del estreptococo ß-hemolítico del grupo A. Las cepas nefritogénicas más frecuentes en infecciones faríngeas son la 1, 2, 3, 4, 12, 18, 45, 49, 55, 57 y 61, y en piodermitis e impétigos, la 2, 49, 55, 57 y 60. Se han comunicado algunos casos asociados a otros agentes infecciosos como neumococos, estáfilococos y virus. Estadísticamente la probabilidad de que se desarrolle la nefropatía después de una infección estreptocócica varía de 2 a 25% siendo la mayor en las piodermitis. Después de la infección existe un período de latencia de 10 a 20 días, después del cual aparece en forma más o menos brusca un síndrome nefrítico agudo, caracterizado por edema, hipertensión arterial, oliguria, hematuria, proteinuria y compromiso de la función renal. Es muy frecuente en niños de 5 a 15 años de edad, aunque ha sido observada en personas mayores de 70 años. Morfología Microscopía de luz. Esta inflamación en el glomérulo consiste en proliferación celular, especialmente de células mesangiales; en tumefacción de todas las células fijas y en un componente exudativo. Este corresponde a polimorfonucleares y monocitos, que se encuentran tanto en lúmenes capilares como fuera de ellos, en el mesangio o por debajo del endotelio. A veces hay fibrina tanto en el glomérulo como en el espacio capsular. El glomérulo aumenta de tamaño, pierde el ondulado contorno capilar de sus lobulillos, que aparecen hinchados, de bordes parejos y prácticamente sin lúmenes capilares visibles. El componente inflamatorio intersticial es, en general, poco acentuado y se observa predominantemente en áreas periglomerulares (nefritis de acompañamiento ). Microscopía electrónica. Destacan depósitos densos que corresponden a complejos inmunes. Los depósitos se ubican en el mesangio, otros son subepiteliales en forma de jorobas (humps ), otros, muy circunscritos y pequeños, se hallan dentro de la lámina densa de la membrana basal. A veces se encuentran depósitos subendoteliales Inmunofluorescencia. Hay acentuada positividad especialmente para C3 en forma de gránulos grandes dispersos, a modo de cielo estrellado , en forma de guirnaldas que demarcan los contornos lobulillares o de gránulos predominantemente mesangiales. El diagnóstico morfológico de la glomerulonefrtis aguda difusa puede hacerse con seguridad dentro de las primeras ocho semanas de la enfermedad. Más tarde se hace cada vez más difícil reconocer las alteraciones propias de esta nefropatía. Evolución La inflamación glomerular cursa hacia la normalidad en la mayoría de los casos, especialmente en los niños, la normalización morfológica ocurre después de un año y medio de iniciada la enfermedad. La sintomatología clínica regresa mucho antes. Pero existen algunos casos en que la inflamación glomerular deja secuelas o no desaparece del todo, y en que persisten depósitos de complejos inmunes especialmente en el mesangio. No es posible identificar los casos que tendrán esta evolución, al comienzo de la enfermedad. Se ha demostrado que algunos pocos de estos casos, después de 10 a 15 años, pueden desarrollar una esclerosis glomerular focal y segmentaria, que lleva a la destrucción del riñón. En otros existe desde un comienzo, además de la inflamación glomerular habitual, una proliferación celular glomérulo-capsular más o menos extensa en forma de crecientes o medias lunas . Cuando éstas comprometen más del 50% del perímetro glomerular total de la biopsia, se trata de una variedad de glomerulonefritis crecéntica. Su evolución no es hacia la curación completa, sino por el contrario es de mal pronóstico, pero algunos casos pueden permanecer con lesiones cicatrizales en forma estacionaria. Es poco frecuente que la glomerulonefritis aguda difusa se repita en el mismo enfermo. Cuando ello ocurre, las características morfológicas son similares en los nuevos episodios. Patogenia La relación de las infecciones, especialmente de las estreptocócicas, con la glomerulonefritis aguda difusa no ha podido se demostrada con exactitud. Se trata, en todo caso, de una inflamación glomerular mediada por complejos inmunes. Probablemente hay fracciones antigénicas estreptocócicas que actúan como factores nefritogénicos, es decir, como antígenos responsables de la nefritis, como por ejemplo, la endoestreptosina, la neuraminidasa estreptocócica. También participaría un mecanismo de inmunidad celular. GLOMERULONEFRITIS CRECENTICA Sinonimia: glomerulonefritis extracapilar, glomerulonefritis tormentosa, glomerulonefritis subaguda, glomerulonefritis rápidamente progresiva. Concepto Se denominan así las glomerulopatías que tienen en común una proliferación celular glomérulo-capsular generalmente en forma de medias lunas en más del 50% del perímetro glomerular total. Forman parte de ella monocitos (células estereasa-positivas), células epiteliales, fibrina y algunas células intersticiales. La estructura glomerular presenta habitualmente interrupciones completas de la pared capilar. La proliferación glomérulo-capsular primero es de tipo celular y evoluciona formándose pseudotúbulos o extensas zonas fibrocelulares, que terminan en cicatrices fibrohialinas glomérulo-capsulares con pérdida de la función del glomérulo. En animales de experimentación la media luna sin monocitos no llega a la organización fibrosa sin que se sintetice colágeno tipo I. Las glomerulonefrtis crecénticas no constituyen una enfermedad glomerular o renal específica, sino que corresponden a una expresión morfológica de diferentes enfermedades. Su característica clínica es la insuficiencia renal progresiva, que en pocas semanas o meses llega a la insuficiencia renal terminal Formas anatomocínicas Formas secundarias. Las glomerulonefritis crecénticas pueden ser secundarias a enfermedades generales como: lupus eritematoso generalizado, síndrome de Schönlein-Henoch, granulomatosis de Wegener, crioglobulinemia, microangeítis necrotizante del tipo de la panarteritis nodosa, endocarditis bacteriana, glomerulonefritis del shunt , leucemias y otras. Formas primarias. Aquellas en que no es posible identificar una enfermedad general se clasifican en tres grupos según el examen con inmunofluorescencia de la lesión glomerular. Glomerulonefritis crecéntica tipo I. Hay positividad lineal especialmente para IgG, después, también para C3. Dos tercios de las glomerulonefritis crecénticas de este tipo corresponden al síndrome de Goodpasture y el otro tercio carece de manifestaciones pulmonares (síndrome de Goodpasture sin compromiso pulmonar). La lesión glomerular es similar en ambos grupos y se produce por un mecanismo inmunológico anti-membrana basal glomerular. Se desencadena por un defecto de un componente proteico de la cadena a-3 del colágeno IV. Este componente, desenmascarado por diversas causas de su condición oculta, permite que se formen anticuerpos contra la membrana basal glomerular. La lesión hemorrágica pulmonar se explica porque la membrana basal en este órgano también tiene el componente referido, que otras membranas basales del organismo no poseen. Es más frecuente en adultos jóvenes. La enfermedad anti-membrana basal glomerular fue descrita experimentalmente como una nefritis nefrotóxica por Masugi. En la nefritis experimental de Masugi se inyecta al ratón suero nefrotóxico anti-ratón obtenido del conejo. A los 20 minutos se produce una glomerulonefritis por unión de los anticuerpos IgG anti-membrana basal inyectados con la membrana basal glomerular (fase heteróloga, inmunofluorescencia: positividad lineal continua). Estos anticuerpos inducen la formación de autoanticuerpos y pueden activar el complemento después de 7 a 10 días (fase autóloga). La nefritis de Masugi corresponde a una reacción histotóxica de hipersensibilidad tipo II . Glomerulonefritis crecéntica tipo II. Hay positividad granular o nodular o de ambas formas, difusa y global, debido a depósitos de complejos inmunes, que al microscopio electrónico se presentan como depósitos densos. Generalmente este tipo corresponde a variedades de glomerulonefritis aguda difusa, de glomerulonefritis mesangiocapilar y, menos frecuentemente, de la enfermedad de Berger. Glomerulonefritis crecéntica tipo III. El examen con inmunofluorescencia es negativo. Al microscopio electrónico los hallazgos son similares a los del tipo I (sin depósitos densos). La patogenia de esta lesión glomerular es desconocida, pero se piensa que un buen número de casos se explicarían por una angeítis o angiopatía como causa de la ruptura de capilares glomerulares y de la proliferación celular glomérulo-capsular. Se observa más frecuentemente en adultos mayores. Pronóstico Es importante, por una parte, diferenciar los tres tipos de glomerulonefritis crecénticas primarias porque el pronóstico y tratamiento es diferente, y por otra parte, distinguir estos tipos de las formas secundarias, en que el pronóstico y tratamiento está ligado al de la enfermedad original. En todo caso, en general, el pronóstico de las formas descritas no es bueno. Se tratan en la actualidad con medidas extremas de inmunosupresión. La infección intercurrente es la causa más importante de mortalidad de estos enfermos. GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR TIPO I Sinonimia: glomerulonefritis membranoproliferativa, glomerulonefritis hipocomplementémica, glomerulonefritis parietoproliferativa. Presentación y evolución Clínicamente puede manifestarse como un síndrome nefrótico, hematuria o proteinuria aisladas o combinadas, hipertensión arterial, síndrome nefrítico o como una insuficiencia renal. La mitad de los casos tienen hipocomplementemia. La enfermedad se presenta con mayor frecuencia entre los 10 y 35 años de edad. Es muy rara en menores de 5 años y en mayores de 60. Las glomerulonefritis mesangiocapilares evolucionan todas irremediablemente a la destrucción renal completa en períodos de tiempo variables, por lo general, en 10 a 15 años. Morfología Se caracteriza por expansión del mesangio debida a proliferación celular mesangial y por depósitos de complejos inmunes especialmente en la matriz mesangial. La proliferación celular a veces adopta una disposición nodular., de ahí que algunos hablen de glomerulonefritis lobulillar . En la expansión referida el mesangio se extiende hacia el asa capilar libre a través de la lámina rara interna interponiéndose entre la lámina densa de la membrana basal y la célula endotelial o su lámina fenestrada. Este proceso se conoce como interposición mesangial circunferencial. Por este mecanismo se llega al cierre del lumen capilar y con ello, a la destrucción glomerular completa. En impregnaciones argénticas las asas capilares con interposición mesangial aparecen engrosadas, delaminadas, irregulares, con imágenes de doble contorno debido a la tinción con plata de la membrana basal y de la matriz mesangial. Cuando tienen abundantes depósitos inmunes, en la hematoxilina-eosina toman el aspecto de asas de alambre (haciendo referencia a asas brillantes de alambre de cobre). Puede asociarse a proliferación celular glomérulo-capsular (formas crecénticas), lo que también termina en un glomérulo obsoleto. El examen con inmunofluorescencia demuestra complejos inmunes positivos para factores del complemento e inmunoglobulinas, en forma de gruesos grumos o nódulos mesangiales, que comprometen también asas capilares. A veces éstas dan la típica imagen de asas de alambre . El cuadro morfológico no es exclusivo de esta glomerulopatía. Uno similar puede encontrarse en diversas enfermedades generales con compromiso renal secundario, como: lupus eritematoso generalizado, cirrosis hepática, endocarditis bacteriana, nefropatía del shunt , variantes evolutivas de la glomerulonefrtis aguda difusa y otras. Según algunos autores en la patogenia de la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I intervendrían deficiencias congénitas de algunos factores del complemento (C2, C3, C4, C6, C7, C8). GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR TIPO II Sinonimia: enfermedad por depósito denso Presentación y evolución Su frecuencia en nuestra casuística es muy baja, predomina en niños y adultos jóvenes. Se asocia frecuentemente a lipodistrofia parcial (pérdida del panículo adiposo de cara, brazos y parte superior del tórax). Se reproduce en cerca del 90% de los trasplantes renales, pero es raro que conduzca a la pérdida del riñón trasplantado. Morfología Se caracteriza por depósitos densos en la lámina densa de la membrana basal que se extienden ampliamente comprometiendo prácticamente toda la membrana basal . Se encuentran también en la membrana basal de la cápsula parietal de Bowman y de los túbulos renales y se los ha descrito además en el bazo. El aspecto al microscopio de luz es similar al de la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I. Los depósitos aparecen como líneas refringentes eosinófilas en las preparaciones con hematoxilina-eosina. Con inmunofluorescencia no se ven los depósitos densos intramembranosos, pero hay positividad en la zona mesangial especialmente para C3. Etiología y patogenia La causa es completamente desconocida. Se ha planteado la posibilidad de que se trate de un defecto no inmune de la membrana basal, por lo que acumularía el material denso. Otras glomerulonefritis mesangiocapilares Se han descrito otras formas de glomerulonefritis mesangiocapilar con caracteres morfológicos en parte diferentes de los del tipo I y II. Todas estas formas tienen una evolución similar a la de estos dos tipos, así, también llevan a la insuficiencia renal terminal ENFERMEDAD DE BERGER Sinonimia: nefropatía por depósitos de IgA, nefropatía IgA, glomerulonefritis por depósitos de IgA-IgG, glomerulonefritis mesangial idiopática. Presentación Es la más frecuente de todas las glomerulopatías primarias en nuestro material histológico de adultos, en que representa el 25% de los casos. Se ha demostrado que es la glomerulopatía más frecuente en gran parte del mundo: Europa, Asia, Australia, Centroamérica y Sudamérica, es excepcionalmente poco frecuente en los Estados Unidos, Canadá y en la población negra. Clínicamente se caracteriza por hematuria, la mayoría de las veces, aislada. Ocasionalmente se presenta como hipertensión arterial, síndrome nefrótico, insuficiencia renal aguda o crónica; raras veces, como un síndrome nefrítico o como una glomérulonefritis rápidamente progresiva. Ocurre a cualquier edad, pero es más frecuente en jóvenes de 15 a 30 años. Morfología Tiene como característica fundamental la presencia de depósitos de IgA exclusiva o predominantemente mesangiales y de depósitos densos mesangiales en la microscopía electrónica . En un comienzo, la lesión está circunscrita al mesangio, pero al aumentar la celularidad mesangial y hacerse posisitivos los depósitos también para C3 y otras inmunoglobulinas, la lesión se extiende a las asas capilares en forma de interposición mesangial. Frecuentemente se asocia entonces a proliferación celular glomérulo-capsular, lo que lleva a la destruccción del glomérulo comenzando por lesiones segmentarias que paulatinamente se hacen globales. Hay, además, irregularidades segmentarias de la membrana basal glomerular y, ocasionalmente, rupturas de la pared capilar. Estas últimas alteraciones pueden estar relacionadas con la hematuria tan característica de esta enfermedad. Los glóbulos rojos pasarían al espacio urinario por zonas muy estrechas de interrupción de la membrana basal, lo que se ha dado como explicación de eritrocitos dismórficos observados en el sedimento urinario. Según el grado de extensión de la destrucción glomerular y el del compromiso mesangial, las lesiones glomerulares se han ordenado, de menor a mayor, en cinco formas o grupos: 1) con muy escasos y pequeños depósitos mesangiales de IgA; 2) con lesiones mínimas y depósitos importantes de IgA circunscritos al mesangio; 3) con lesiones destructivas glomerulares de menos del 50% del área glomerular total; 4) con 50 a 80% de destrucción glomerular y 5) con destrucción glomerular completa. Pueden existir formas crecénticas, formas con nefropatía extramembranosa y otras con nefritis intersticial importante. Morfológicamente esta enfermedad es similar a la glomerulopatía observada en la enfermedad de Schönlein-Henoch, pero en ésta la lesión, en la mayoría de los casos, sana, con o sin cicatrices, lo que no ocurre en la enrfermedad de Berger. Una glomerulopatía similar a la de esta última enfermedad, se ha observado en numerosas enfermedades, especialmente en aquellas de naturaleza infecciosa en que se comprometen mucosas secretoras de IgA. Estas enfermedades se indican la tabla siguiente. ENFERMEDADES CON EVENTUAL GLOMERULOPATIA SIMILAR A LA NEFROPATIA POR DEPOSITOS DE IgA ENFERMEDADES HEPATICAS CRONICAS Cirrosis, esteatosis, fibrosis, daño hepático por alcohol (entre las más frecuentes) ENFERMEDADES DEL MESENQUIMA Lupus eritematoso generalizado, enfermedad mixta del tejido conectivo, granulomatosis de Wegener,panarteritis nodosa, polimiositis, espondilitis anquilosante ENFERMEDADES CUTANEAS Psoriasis, dermatitis herpetiforme ENFERMEDADES INTESTINALES Enfermedad celíaca, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn ENFERMEDADES INFECCIOSAS Focos inflamatorios crónicos en amígdalas, pulmones, piel, huesos, abdomen; endocarditis bacteriana ENFERMEDADES HEMATOPOYETICAS Policitemia, crioglobulinemia mixta, linfoma no Hodgkin NEOPLASIAS Adenocarcinomas mucosecretores, carcinoma de células pequeñas del pulmón, carcinomas nasofaríngeos OTRAS (con menor frecuencia) Alteraciones endocrinas, diabetes mellitus, amiloidosis, sarcoidosis Evolución Todas las biopsias renales seriadas en estos pacientes, han demostrado progresión de las lesiones, en algunos casos, muy lenta y poco destructiva. Los tres primeros grupos son, en general, de buen pronóstico. Los niños presentan habitualmente alguna de estas tres primeras formas. Los casos del cuarto grupo llegan en corto tiempo a la insuficiencia renal terminal. La enfermedad de Berger se reproduce en el 50% de los trasplantes renales dentro de los primeros 4 años, pero en la mayoría de los casos no ocasiona deterioro de la función del riñón trasplantado. Patogenia La enfermedad de Berger se la ha relacionado patogenéticamente con niveles elevados de IgA en la sangre, lo que favorecería el depósito de esta substancia en la matriz mesangial. Sin embargo, sólo en la mitad de los casos el nivel de IgA en la sangre está elevado, de ahí que se investiguen otras hipótesis (disrregulación inmunológica de linfocitos T y factores genéticos, entre otras). GLOMERULOPATIAS NO CLASIFICABLES Se agrupan aquí los casos que no tienen características morfológicas suficientemente típicas para ser consideradas como una entidad patológica. Entre ellas están: 1) proteinurias aisladas con alteraciones glomerulares mínimas, 2) hematurias aisladas con: a) alteraciones glomerulares mínimas, b) escasos depósitos densos mesangiales sin positividad para IgA, c) lesiones glomerulares focales y segmentarias sin depósito de complejos inmunes ni depósitos densos; 3) lesiones glomerulares focales y segmentarias de tipo cicatrizal con síndrome nefrótico. PRONOSTICO DE LAS GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS Algunas de estas glomerulopatías tienen buen pronóstico, como la nefrosis lipoidea, la glomerulonefritis aguda difusa en niños y las hematurias aisladas con lesiones mínimas. La curación es menos frecuente en la nefropatía extramembranosa. Por otra parte, hay glomerulopatías que conducen a la insuficiencia renal terminal, como las glomerulonefritis mesangiocapilares, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, la gran mayoría de las glomerulonefritis crecénticas, aproximadamente un quinto de los casos de enfermedad de Berger y algunos de glomerulonefritis aguda difusa . Al llegar a la insuficiencia renal terminal estos enfermos pueden recibir un trasplante renal. En algunos de estos pacientes se reproduce la enfermedad original en el trasplante. Se acepta que esto ocurre en casi todos los casos de enfermedad por depósito denso, muy frecuentemente en la glomeruloesclerosis focal y segmentaria y, con menor frecuencia, en la enfermedad de Berger, en la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I y la glomerulonefritis crecéntica. Los pacientes con las restantes glomerulopatías pueden permanecer largos períodos relativamente estables, sin sanar, pero sin empeorar ni llegar a la insuficiencia renal terminal.