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jueves, 29 de noviembre de 2012

FISIOPATOLOGIA Y TRATAMIENTO DE LAS HIPOKALIEMIAS


La hipokaliemia es un desorden electrolítico frecuente, se encuentra en los pacientes hospitalizados en cifras que oscilan entre un 7 y un 11% . Es más frecuente en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos 57, 58.
Las causas más frecuentes son las pérdidas digestivas y por diuréticos pierde potasio con administraciones poco controladas. Otras causas descritas en la literatura son: corticoterapia prolongadas,  anorexia mental, anastomosis uretero-sigmoidea 59.
La hipomagnesemia se identifica se forma simultánea con la hipokaliemia, en  particular en pacientes con insuficiencia cardiaca tratados con diuréticos 59, 60.
Las variaciones de la tasa de potasio sérico y del capital potásico son inconstantemente paralelos. Numerosas influencias pueden hacer variar la kaliemia, independientemente de las modificaciones del potasio total. Así, una alcalosis metabólica, una sobrecarga de insulina con glucosa, los agentes betaadrenérgicos y ciertas intoxicaciones tienden a desplazar el potasio extracelular hacia las células y disminuir la kaliemia. La tolerancia clínica de la hipokaliemia depende tanto de la velocidad de su instalación como de la circunstancia subyacente. las hipokaliemias sintomáticas graves sean sobretodo entre los pacientes de edad avanzada, cadiopatas, multitratados que tienen varios factores asociados. favorecedores.
CONSECUENCIAS CLINICAS DE UNA DEPLECCION DE POTASIO
 Consecuencias cardiacas
La hipokaliemia aumenta el automatismo cardiaco retrasando la repolarización ventricular, prolongando el periodo refractario. Estas propiedades favorecen las arritmias por reentrada 61
El tratamiento con digital en pacientes con hipokaliemia conlleva el riesgo de trastornos del ritmo por la disminución de la actividad de la Na+-K+-ATP asa de la membrana. Entre los pacientes normokaliémicos tratados con digital, los trastornos del ritmo cardiaco sobrevienen con cifras tóxicas de digital 62.
Los signos electrocardiográficos de una deplección de potasio son más graves mientras la instauración es más rápida. Estos signos comprenden: una prolongación del intervalo Q-U una inversión de la onda T con una depresión del segmento S-T y la aparición de una onda U. Una deplección severa puede aumentar la amplitud de la onda P, prolongar el espacio PR y alargar el complejo QRS. La aparición de "torsade de pointes" está favorecida por una hipokaliemia y una hipomagnesemia, asociado a veces a una hipocalcemia 63
La incidencia de una taquicardia o de una fibrilación ventricular es significativamente elevada en pacientes con infarto agudo de miocardio e hipokaliemia, suelen haber recibido diuréticos pierde potasio 64, 65.
Consecuencias musculares
Si la hipokaliemia es inferior a 2 o 2,5 mmol/l las enzimas séricas se elevan y la aldolasa.
Parálisis musculares aparecen iniciándose el cuadro en los miembros inferiores, afectando el tronco y el diafragma en las formas severas 66.
Una mioglobinuria con rabdomiolisis, a veces acompañando una insuficiencia renal aguda, es posible en las depleciones severas de potasio.
Las personas más expuestas son los atletas y militares con entrenamiento físico y expuestos en áreas de clima con temperatura elevadas, los alcohólicos desnutridos, las hipofosfatemias se suele asociar. 
Una afectación de los músculos lisos se traduce en un ileo paralítico, una distensión abdominal, anorexia, naúseas y vómitos, y un estreñimiento.
 Consecuencias renales
Una depleción de potasio prolongada se acompaña de lesiones morfológicas renales características, consistente en una vacuolización de las células epiteliales del tubo contorneado proximal y a veces distal. Se asocia con una fibrosis intersticial moderada, una atrofia tubular y la formación de quistes en la médula. La producción excesiva de amonio en la médula parece tener un papel crítico en la aparición de estas lesiones, que se corrige después de varios meses tras cargas de potasio, excepto en los casos donde las lesiones anatómicas definitivas están presentes en caso de fibrosis intersticial muy marcada 57.
Consecuencias metabólicas
 MECANISMOS DE DEPLECCION DEL POTASIO
 Disminución de los aportes de potasio
Rara vez es la única causa de hipokaliemia, se suele asociar a otras causas: alimentación restrictiva, alcohólicos crónicos con regímenes ricos de hidratos de carbono, pacientes con anorexia nerviosa o geofagia 57
Aumento de las pérdidas de potasio
 Las pérdidas digestivas
Los vómitos y una aspiración continua digestiva son causas frecuentes de hipokaliemia. El contenido gástrico no contiene más de 10 mmol/l de K+, el factor más importante es la pérdida de K+ debido a la alcalosis metabólica asociada. El aporte de cantidades suficientes de ClK, de ClNa y de líquidos corrige en parte la hipokaliemia.  Por el contrario las pérdidas intestinales de K+ son a menudo cercanos a los 80-90 mmol/l. Las pérdidas de potasio por diarrea, puede ser una de las causas importantes, otra causa son los tumores vellosos del colón secretantes de un líquido rico en potasio. Las pérdidas de agua cotidianas pueden ser de alrededor de 6 litros y las de potasio de 300 mmol. Este síndrome se curaría con la ablación del tumor o bien, si no es posible realizarlo, con tratamiento de somatostatina, clonidina o la trifluorazina
Las pérdidas renales
 Las causas más frecuentes son los diuréticos con pérdidas de potasio o aquellas situaciones que se acompañan de hiperaldosteronismo secundario o las nefropatías familiares con pérdidas de potasio.
Los diuréticos
La hipokaliemia es una complicación frecuente de los tratamientos con diuréticos tiazídicos, del asa u osmóticos. La hipovolemia que ocurre favorece un hiperaldosteronismo secundario y una alcalosis metabólica con hipocloremia, lo que estimula la kaliuresis. Esto contribuye a una depleción en el organismo de magnesio, lo que induce un aumento de potasio urinario 60.
Un siete por ciento de los pacientes que toman diuréticos tiazídicos y un 1 % de los que toman furosemida tienen una kaliemia inferior a 3 mmol/l . Un aporte moderado de Na 100 mmol/24h se acompaña de una pérdida de potasio mínima. Hipokaliemia inferior a 2,5 mmol o a 3 mmol/l suelen ser secundario a otras etiologías asociadas: hiperaldosteronismo primario, falta de aporte, asociación de otros medicamentos como los glucocorticoides o los B2 agonistas 65, 68
Los pacientes de edad avanzada son más susceptibles a padecer hipokaliemia sin ingesta de diuréticos, con cifras inferiores a 3,5 mmol/l 69
Estudios recientes demuestran un mayor riesgo de muerte súbita en pacientes que toman diuréticos con pérdidas de potasio 70. Estas complicaciones pueden prevenirse con la asociación de diuréticos ahorradores de potasio, que disminuyen la pérdida urinaria de magnesio.
Otros medicamentos inductores de kaliuresis.
La hipokaliemia se ha descrito en pacientes que reciben alta dosis de derivados de la penicilina tales como penicilina G, ampicilina, carbenicilina, la oxacilina y la ticarcilina. La penicilina se comporta como un anión orgánico reabsorbible que aumenta el débito de líquidos en el túbulo distal y por consecuencia la kaliuresis. Otros medicamentos que favorecen la secreción distal de potasio son: gentamicina, rifampicina, polimicina B, la anfotericina B 71.
Depleción de magnesio
Es una causa frecuente de kaliuresis. La hipomagnesemia se presenta en numerosas afecciones, como las digestivas : síndrome de malabsorcióon, diarrea, o renales de Mg++( tratamiento con diuréticos pierde potasio, diabetes cetoacidótica. El alcoholismo agudo o crónico favorecen también una pérdida de magnesio. En esos casos, la hipokaliemia y la kaliuresis persistente después del aporte de K+, puede desaparecer con el aporte de Mg++. 
Cuando se mide, las tasas de Mg++ intracelular no es inferior a lo normal nada más en el 43% de los pacientes afectos de hipomagnesemia, indicando la correlación estrecha entre el magnesio sérico y el intramuscular 62.
El ión Mg es fundamental para la actividad de la ATPasa Na+ - K+ responsable del transporte
activo del potasio en los túbulos renales. Su déficit favorece una depleción intracelular y una fuga urinaria de potasio. Una depleción de Mg++ estimula igualmente la secreción de renina y de aldosterona, fuente suplementaria de pérdidas de potasio; y a la inversa, la espirolactona, antagonista de la aldosterona, disminuye las pérdidas de potasio en pacientes depleccionados de Mg++.
 Alcalosis metabólica
Una alcalosis respiratoria o metabólica aguda aumenta la excreción de potasio urinario. La alcalosis metabólica crónica es responsable de un aumento prolongado de la excreción urinaria de potasio durante varios días, produciendo un déficit de 300 a 500 mmol.
 Exceso de mineralcorticoides
Son raramente la causa. En los casos típicos, los hipermineralcorticismos primitivos se traducen por una hipertensión arterial, hipertermia, hipokaliemia y una alcalosis metabólica. Los dos primeros síntomas son debido a la expansión de volumen inducida por los mineralcorticoides circulantes. En el 90% de los casos, el esteroide responsable es la aldosterona 73
El hiperaldosteronismo primario es secundario a un adenoma suprarrenal o a una hiperplasia bilateral de las suprarrenales.
Los signos clínicos y los desórdenes electrolíticos son menos marcados en los hipercortisolismos. Una hipertensión y una hipokaliemia severa debe hacer sospechar de una hipersecreción de desoxicorticosterona o corticosterona, a menudo asociado a una secreción ectópica de ACTH 57.
Una estenosis de la arteria renal se acompaña de una hipokaliemia, alcalosis metabólica y una hipertensión maligna. Las tasas de renina y de aldosterona están elevadas 74.
 Afectaciones renales
Una acidosis tubular distal tiene una hipokaliemia, una kaliuresis aumentada y una incapacidad para acidificar la orina a pesar de la acidosis metabólica.  El pH urinario es superior a 5,5 o 6. Las pérdidas de potasio están presentes pero no siempre se corrige por el aporte de alcalinos. Una parálisis flácida o una tetraplejia pueden hacer revelar la enfermedad 75.
El síndrome de Bartter es una afección familiar, rara, descubierta a menudo en el niño. Se asocia a un retraso de la talla, una poliuria, una hipokaliemia con hiperkaliuria, sin hipertensión arterial, una elevación de la aldosterona y de la renina plasmática y un aumento de la secreción de las prostaglandinas plasmáticas (PGE2). Este síndrome está unido a un déficit de la reabsorción de ClNa en el asa ascendente de Henle o en el túbulo distal 76. Lo que explica que puede ser difícil o imposible distinguir en el adulto de una hipokaliemia asociada a la toma de diuréticos tiazídicos o del asa. Los síntomas se corrigen con la ingesta de AINE y diuréticos ahorradores de potasio. 
El síndrome de Liddle, es todavía más raro, se asocia a una hipertensión arterial, hipokaliemia con hiperkaliuresis y a una alcalosis metabólica. La retención de sodio explica un aldosteronismo y una reninemia baja. Este síndrome está unido a una disfunción del canal epitelial al sodio situado en el túbulo distal, es sensible al amiloride 77. Un régimen sin sal junto a amiloride o triantereno es eficaz. En los casos donde la hipertensión maligna ha destruido los riñones, un transplante renal ha permitido corregir la totalidad de los síntomas unidos a este síndrome, donde el gen ha sido identificado recientemente.
 Otras causas
La cetoacidosis diabética es una causa bien conocida de hipokaliemia, secundaria al aumento del potasio urinario provocado por una asociación combinada de una diuresis osmótica y de la excreción de aniones debilmente reabsorbibles (cuerpos cetónicos). La hipokaliemia puede faltar si existe acidosis e insuficiencia renal. Desde el principio se debe reponer potasio junto a volumen y la insulina.
En leucemias agudas o crónicas con hipercalcemias puede existir hipokaliemias por pérdidas de potasio aumentadas. Otros factores tales como las pérdidas extrarrenales y la  quimioterapia 57 pueden explicar la hipokaliemia.
 Aumento de la transferencia del potasio hacia las células
La hipokaliemia existe sin que se haya modificado la globalidad del potasio corporal
Elevación del pH extracelular
A menudo la alcalosis metabólica se acompaña de hipokaliemia por la entrada del potasio dentro de la célula, intercambiando los iones de H+ que se distribuyen hacia los líquidos extracelulares. Este efecto es moderado, la kaliemia no baja más de 0,3 a 0,4 mmol/l por un aumento del pH extracelular de 0,1 unidad 78. La asociación de varios factores explican casi la constancia de la hipokaliemia en las alcalosis metabólicas: toma de diuréticos, vómitos, hiperaldosteronismo, circunstancias que conllevan la pérdida de potasio y de iones de H+ 79.
 Insulina
La administración de insulina en el coma cetoacidótico favorece la entrada de potasio en las células musculares, hepáticas y una hipokaliemia, incluso si una hiperkaliemia estaba presente antes del tratamiento. Fuera del coma diabético puede aparecer con aportes importantes de hidratos de carbono e insulina exógena 62.
Agentes ß-adrenérgicos
Las catecolaminas favorecen la entrada de potasio intracelular a nivel muscula
r y hepático por la estimulación de los ß2-adrenérgicos 79. Una hipokaliemia transitoria ha sido observada después de la secreción de catecolaminas endógenas en una situación aguda como la cardiopatía isquémica 64, delirium tremens, un traumatismo craneal 80 o una intoxicación a teofilina. La hipokaliemia puede ser severa (<1 mmol/l) después de la administración intravenosa de salbutamol, de terbutalina en los pacientes asmáticos, o de dobutamina en las cardiopatías sobre todo asociado a los diuréticos. 
 Parálisis periódica familiar
Está caracterizada por la aparición brutal de parálisis flácida en los miembros inferiores o del tronco, favorecido por el ejercicio muscular, una comida rica en hidratos de carbono o con la administración de insulina o de adrenalina. La hipokaliemia importante es debida una entrada rápida de K+ en las células y desaparece espontaneamente en 6 a 48 horas,. La forma idiopática tiene una transmisión autosómica dominante 57, 62.
La acetazolamida, suplemento de K+ y los diuréticos ahorradores del potasio son efectivos para prevenir las recidivas. La acetazolamida disminuye la captación de K+ a nivel muscular inhibiendo la anhidrasa carbónica en los músculos estriados.
Otras causas
Los accesos paralíticos con hipokaliemia, análogos a los de la forma familiar, pueden ser provocados por la ingestión de sales de bario, inhalación de tolueno, intoxicación de cloroquina 82.
En pacientes en tratamiento con acido fólico, vitamina B12, hierro que estimula hematopoyesis, la síntesis celular capta K+ apareciendo hipokaliemia 62.
En las leucemias en tratamiento con GM-CSF para corregir la neutropenia puede aparecer hipokaliemia 83.
Una hipotermia puede provocar el paso de potasio a nivel celular
TRATAMIENTO
Evaluación de la situación
Confirmar la hipokaliemia. Cifras inferiores a 3,3 mmol/l es siempre patológica. 
La siguiente medida será buscar la etiología para ello medir el potasio en orina es útil. Un valor inferior a 20 mmol/l es compatible con pérdidas extrarrenales, a una transferencia de potasio intracelular o por una reducción de la ingesta de potasio a nivel oral. Un valor superior a 40 mmol/l es secundario a pérdidas renales
Es importante conocer el estado ácido-base, una acidosis o alcalosis metabólica orienta el diagnóstico. En alcalosis metabólica es importante medir el cloro un valor bajo orienta hacia pérdidas por vómitos
El estado del volumen extracelular debe ser estimado con parámetros clínicos y medidas analíticas como el sodio y hematocrito. En caso de hipovolemia el sodio urinario debe estar bajo (<10mmol/l), pérdidas superiores de 30 a 40 mmol/l es inapropiado y evoca pérdidas renales de Na+ 79.
La existencia de una hipertensión arterial debe hacernos medir la renina y la aldosterona.
La valoración del déficit de potasio no puede ser estimado sólo de forma aproximada, dado el no paralelismo entre la kaliemia y el capital total de potasio del organismo. Un descenso del potasio entre 3,5 a 2,5 mmol/l corresponde a unas pérdidas de K+ entre 200 a 400 mmol 84, si las condiciones de distribución del potasio entre las células y el sector extracelular es normal. Este razonamiento no es válido en la parálisis periódica familiar.
 Tratamiento de una hipokaliemia grave
El objetivo inmediato es prevenir las complicaciones cardiacas letales, y hacer que el potasio esté en cifras superiores a 3 mmol/l. El aporte de potasio oral es insuficiente, pues la elevación de la kaliemia es modesta y transitoria, la mayor parte del potasio absorbido entra las células para corregir el déficit de potasio generalmente asociado. Por otro lado, dosis elevadas de potasio por vía oral son mal toleradas por el tubo digestivo.
Se debe utilizar la vía intravenosa, entre 40 a 100mmol/h se ha utilizado en casos de pacientes con trastornos del ritmo cardiaco a nivel crítico, siempre en vena de grueso calibre. Una sal de potasio no debe ser administrada jamás en forma de bolo intravenoso. Se han publicado críticas sobre la perfusión de potasio por vía central por el riesgo potencial de alterar la conducción cardiaca 62. Kruse et al 85 han mostrado que por esta vía, soluciones hipertónicas de 200 mmol/l de K+ ( en forma de 20 mmol perfundidos en una hora en 10 ml de una solución de sal isotónica son eficaces y bien toleradas.
Suele estar asociado hipovolemia por lo que el suero salino debe indicarse excepto en caso de insuficiencia cardiaca, hipertensión o oligoanuria.
La sal habitual es el ClK, salvo en caso de acidosis hiperclorémica . Si existe hipofosfatemia se puede instaurar en forma de fosfato potásico, vigilando el fósforo y el calcio.
Es necesario la vigilancia periódica electrocardiográfica y medidas frecuentes de kaliemia 57, 62.
La depleción de Mg++ será sistemáticamente tratada, la corrección de la hipokaliemia necesita de la restauración de un balance normal de magnesio. Se ha demostrado, que entre los pacientes hipokaliémicos, un aporte conjunto de Mg++ por vía intravenosa positiviza el balance de potasio, mientras este balance quedará negativo si sólo se aporta potasio 86. La aportación será en forma de cloruro de magnesio en vez de sulfato de magnesio, por ser un anión no reabsorvible.

domingo, 25 de noviembre de 2012

HIPONATREMIAS HOSPITALARIAS

La hiponatremia está considerada como el desequilibrio hidroelectrolítico  más frecuente en pacientes hospitalizados (1,12,30,31) usualmente asociado a la liberación no osmótica de hormona antidiurética (ADH) (21). Las concentraciones séricas de sodio y cloro son en promedio 5 a 6 mEq/l más bajo en pacientes hospitalizados (independientemente de su patología de base) comparados con personas en buen estado de salud no internadas mientras que las concentraciones séricas de potasio y bicarbonato son las mismas en ambos grupos, situación que fue demostrada por Owen y Campbell en 1968 a través del análisis de curvas de distribución de frecuencias. (29)
El sodio y sus iones acompañantes son los principales solutos confinados al espacio extracelular (junto con glucosa, la urea y otros iones) y los responsables directos de la osmolaridad plasmática.
Debido a que virtualmente la totalidad del agua corporal total se encuentra en equilibrio osmótico, un brusco descenso de la concentración plasmática de sodio debido a una ganancia neta de agua libre de electrolitos generará un gradiente osmótico que favorecerá el pasaje de agua hacia el interior de la célula en un intento de reestablecer el equilibrio anteriormente mencionado conduciendo de esa forma a un edema celular con la consiguiente alteración de sus funciones y aparición de síntomas.
En la evaluación inicial de las hiponatremias es frecuente caer en erróneas interpretaciones respecto a la osmolaridad sérica calculada, medida y efectiva (tonicidad) y la influencia de varios solutos normales (urea) y anormales (etanol) sobre estas variables. La tabla 1 muestra los conceptos más frecuentemente malinterpretados.
Es de fundamental importancia clarificar la interrelación existente entre el sodio sérico, la glucemia, la uremia y las concentraciones de manitol y/o etanol (si están presentes); la osmolaridad sérica calculada y medida y el riesgo potencial de edema cerebral (inducido por la hipotonicidad) en diferentes cuadros clínicos (Tabla 2) (11) Literatura revisada arroja datos concluyentes de que la casi totalidad de casos de hiponatremia es consecuencia de un exceso de agua en relación a la cantidad de soluto. (1, 4-7, 10, 21, 23, 27). Tal incremento implica necesariamente una continua ganancia de agua en presencia de una disminución de la capacidad renal para excretar o generar agua libre.  
La apropiada eliminación de agua es consecuencia de una respuesta renal normal secundaria a supresión de la ADH. La administración de agua libre de electrolitos conduce directamente a una reducción de la osmolaridad plasmática, la cual, a su vez, suprime tanto la síntesis de ADH a nivel hipotalámico como su liberación por parte de la neurohipófisis (8). La supresión de la ADH debido a la hipoosmolaridad permite la excreción de la carga acuosa.
Una relevante cantidad de evidencias experimentales han demostrado en forma fehaciente que la secreción de ADH puede acontecer a pesar de la presencia de hipoosmolaridad, estableciéndose la existencia de la llamada “liberación de ADH por estímulos no osmóticos” (1-3,  6-8, 21)
Mientras la existencia de un control osmótico para la liberación de ADH ha sido ampliamente reconocido, el desarrollo de nuevas técnicas ha permitido un mejor entendimiento de los factores que afectan el umbral y la sensibilidad para la liberación de esta hormona. Variaciones individuales, factores genéticos, ambientales, la naturaleza del soluto que aporta el estímulo osmótico pueden afectar significativamente la liberación de la ADH a través de la modificación de su umbral y/o sensibilidad de su receptor. Además del osmoreceptor hipotalámico, la secreción de ADH es también controlada por una vía anatómicamente diferente la cual es responsable de la liberación no osmótica de ADH. Un importante número de estudios proveen firme evidencia de que la principal vía para la liberación no osmótica de ADH involucra al sistema nervioso autónomo(8).
Los receptores de baja presión (localizados en aurícula izquierda) y los receptores de alta presión (ubicados en arterias carótida y aorta) comunicados con el hipotálamo a través de vías parasimpáticas, constituyen los receptores primarios. Los cambios inducidos por diferentes estímulos sobre el balance entre el tono simpático y parasimpático, como así también cambios en la presión arterial, activan estas vías no osmóticas por las cuales se libera ADH. Además, muchas circunstancias en las cuales la ADH es liberada sin incremento en la osmolaridad plasmática, están asociadas a un incremento del tono simpático y, por lo tanto a una disminución concomitante del tono parasimpático aferente. Esta vía no osmótica de liberación de ADH involucra varias situaciones de estrés como dolor, alteraciones psíquicas, rápida disminución del gasto cardíaco, hipoxia, insuficiencia adrenal y otras causas (Tabla 3) (8).
Respecto al volumen circulante efectivo (VCE) recordar su potencial disociación con el volumen extracelular (LEC). En la tabla 4 se ejemplifica tal disociación y en la Tabla 5 se listan las causas de discordancia entre el VCE y el sodio urinario.
En un estudio llevado a cabo por Anderson y col. en 1985 se midieron las concentraciones séricas de renina, aldosterona, norepinefrina y ADH en un  grupo constituido por 73 pacientes hiponatrémicos constatándose que en 71 de estos pacientes (97%) las concentraciones séricas de ADH estaban aumentadas (21), aún cuando el nivel de hipoosmolaridad fue el adecuado para suprimir la liberación de esta hormona a nivel indetectables. Estos resultados indican que la ADH ejerce un importante efecto en la limitación de la excreción de agua en la casi totalidad de los estados hiponatrémicos.
Varios estudios han demostrado que la liberación no osmótica de ADH depende de la integridad de los receptores de alta y baja presión (8, 64-67). La estimulación hemodinámica de estos receptores disminuyen los impulsos neurales aferentes al hipotálamo vía neumogástrico y glosofaríngeo causando liberación de ADH e incrementando los impulsos simpáticos eferentes (68). Otro estudio basado en estos conceptos ha demostrado en los estados hipovolémicos y edematosos con hiponatremia la existencia de esta vía de liberación de ADH, constatándose en los pacientes en estudio bajas cifras de presión arterial, incremento de la activación del eje renina-angiotensina y altas concentraciones de norepinefrina comparados con sujetos hiponatrémicos y normovolémicos (21). Se ha podido demostrar una relación directa entre la norepinefrina plasmática y la actividad del barorreceptor (68). Puede concluirse que las alteraciones en las variables hemodinámicas sistémicas resultan en la liberación no osmótica de ADH mediadas por barorreceptores, lo cual limita la excreción de agua en los pacientes hipovolémicos y edematosos con hiponatremia.  

HIPONATREMIAS HOSPITALARIAS (SEGUNDA PARTE)


Los mecanismos de liberación no osmótica de ADH en pacientes normovolémicos está menos clara. Algunos de estos pacientes tienen condiciones clínicas que pueden estar asociadas a incremento de la síntesis (neoplasias) o aumento de secreción (enfermedad intracraneal) de ADH. Se pudo constatar que las concentraciones séricas de norepinefrina en estos tipos de pacientes estaban incrementadas dos veces los valores de controles normales sugiriendo un incremento de los impulsos neurales simpáticos eferentes. Más aún, las concentraciones de epinefrina en la médula adrenal son cuatro a cinco veces más altas en pacientes normovolémicos, hipovolémicos y edematosos con hiponatremia comparados con los controles normales. De esta forma, el estrés de la enfermedad de base y la hospitalización por sí misma pueden conducir a la secreción no osmótica de ADH en pacientes normovolémicos (21). Respecto a este tópico es importante aclarar que el estrés puede ocasionar una secreción no osmótica de ADH, situación perfectamente demostrada en perros inconscientes, humanos normales y pacientes psiquiátricos (3,69-71).
Cuadro
Clínico
VCE
LEC
VP
GC
Depleción de sodio en sujetos normales
¯
¯
¯
¯
Insuficiencia cardíaca
¯
­
­
¯
Fístula arteriovenosa
0
­
­
­
Cirrosis hepática
¯
­
­
N/­
 Independencia del volumen circulante efectivo de otros parámetros hemodinámicos mensurables. VCE: Volumen circulante efectivo; LEC: líquido extracelular; VP: volumen plasmático; GC: gasto cardíaco.

La mayoría de estos pacientes con hiponatremia intrahospitalaria reciben soluciones hipotónicas como plan de hidratación diaria, como ha sido reportados por varios autores (1,4-6,13,14,21). La combinación de altas concentraciones séricas de ADH y la administración de soluciones hipotónicas condujeron a la retención de agua y la aparición de hiponatremia (1).
Las soluciones intravenosas hipotónicas continúan siendo administradas sistemáticamente a pacientes hospitalizados sobre la base del dogma impuesto hace 40 años atrás (actualmente sin cambios) aún ante la evidencia que aportan los actuales conocimientos de los mecanismos de liberación no osmótica de la hormona antidiurética (ADH) en pacientes hospitalizados (6)
Los requerimientos electrolítico diarios aportados al plan de hidratación parenteral fueron calculados para personas sanas (en las cuales no existe razón alguna que justifique un incremento en las concentraciones séricas de ADH por secreción no osmótica) sin tener en cuenta la corrección de la tonicidad en personas enfermas. Bajo estas circunstancias, la administración de “volúmenes normales de soluciones hipotónicas” resultará en la acumulación neta de agua libre de electrolitos y lógica aparición de hiponatremia (6).
Causas responsables de discordancia entre el sodio urinario y volumen circulante efectivo
              –Na+u bajo con normo o hipervolemia
               Isquemia glomerular
              
Isquemia renal

             
 Glomerulitis

              –Na+u alto con hipovolemia

               Déficit en la reabsorción tubular (diuréticos, deficiencia de aldosterona y falla renal avanzada, nefritis   perdedora de sal y sme. de pérdida cerebral de sal)
               Presencia de alcalosis metabólica (si es de mayor magnitud que la hipovolemia)

              –Influencia por tasa de reabsorción de agua

   
           Diabetes insípida (falso Na+u bajo)
 
             SIADH (variable)
             
 
Polidipsia primaria           
Falsas relaciones entre el VCE y el sodio urinario.
La hiponatremia intrahospitalaria acontece frecuentemente en pacientes de edad avanzada con trastornos médicos subyacentes como alteración básica (4,5,21). Los datos de un estudio prospectivo de 194 pacientes constató que en el 30% de tales pacientes la hiponatremia constatada pudo ser atribuida a hiperglucemia, severa falla renal (con administración de agua) o a error de laboratorio (21). De esta manera, estas tres posibilidades deben ser descartadas tempranamente en la evaluación inicial de todo paciente hiponatrémico. Del restante 70% de pacientes hiponatrémicos el 19.4% tenían una expansión del líquido extracelular (LEC), 16.8% se constataron hipovolémicos y 34% no tenían alteraciones del LEC (normovolémicos). Mediante el uso de criterios convencionales (Tabla 6), la mayoría de los pacientes normovolémicos fueron diagnosticados como portadores del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), síndrome que se ha convertido como el más comúnmente reconocido como causa de hiponatremia en pacientes hospitalizados (1, 12)
 
Ha sido extensamente demostrado que el período post-operatorio inmediato (PPOI) constituye una frecuente causa de hiponatremias hospitalarias (3,18,21,47), situación que conforma una situación prevenible de morbi-mortalidad. Un estudio prospectivo demostró que el 25% de las hiponatremias desarrolladas en pacientes internados se desarrollaron en el PPOI (21).
Asimismo se demostró que en este período está especialmente caracterizado por una importante avidez renal de sodio y retención de agua (48-50) en donde la liberación de ADH por parte de la neurohipófisis juega un rol fisiopatológico fundamental. Tal aseveración ya fue referida por varios autores años atrás (3,8,13,14,49,50-52).
 
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SIADH
1- Hiponatremia e hipoosmolaridad.
2- Osmolaridad urinaria inapropiadamente alta (mayor a 100 mosml/kg)*
3- Sodio urinario mayor a 40 mEq/L.
4- Normovolemia.
5- Función renal, suprarrenal y tiroidea normales.
6- Equilibrio ácido-base y balance de potasio normales.
Criterios para el diagnóstico de SIADH.
* El criterio clásico respecto a la osmolaridad urinaria(OSMu) es considerar a esta mayor a la osmolaridad plasmática, condición que conduce a una infravaloración de este síndrome. En un estado de sobrehidratación, la osmolaridad urinaria “apropiada” debe estar en el rango comprendido entre 40 – 80 mosm/kg, valor que refleja una adecuada y total supresión de la secreción de ADH, situación que permite al organismo desembarazarse del exceso de líquido. La hiponatremia con hipoosmolaridad debe abolir la secreción de ADH  conduciendo  a la Osmu a un valor inferior a 100 mOsm/kg (Polidipsia primaria). En presencia de hiponatremia una Osmu mayor a 100 mOsm/kg constituye un valor “inapropiadamente” alto y refleja la pérdida de supresión de ADH, tal como acontece en el SIADH y en la depleción de volumen. Por lo tanto, una Osmu mayor a 100 mOsm/kg, aún siendo menor a la osmolaridad plasmática constituye sin duda un criterio para el diagnóstico de SIADH (12,27,34,35,38).

HIPERNATREMIA

La hipernatremia supone una relación sodio/agua plasmática mayor de la normal. Aunque el límite superior normal de la natremia es 145 mEq/l, en general solo se diagnostica hipernatremia cuando se superan los 150 mEq/l.; ésto supone siempre aumento de la osmolaridad y de la tonicidad plasmáticas.
  Las hipernatremias representan la gran mayoría de los estados hiperosmolares que se ven en clínica (
23, 24, 25). Sin embargo, y como se ha indicado anteriormente, la hipernatremia per se no permite valorar ni la cantidad total de sodio ni el estado del volumen extracelular; ambos pueden ser altos, normales o bajos (2).
CAUSAS Y SINTOMAS GENERALES DE HIPERNATREMIA
 
La hipernatremia puede producirse por 4 mecanismos: a) pérdida de agua corporal; b) ganancia neta de sodio; c) trasvase de agua extracelular al compartimento celular; d) salida de sodio de las células en intercambio por potasio (
2
).
 
En todos los casos, la hipernatremia y por lo tanto la hipertonicidad plasmática, induce la salida de agua del espacio celular al extracelular, lo que produce disminución del volumen celular. La disminución del volumen neuronal se manifiesta clinicamente por síntomas neurológicos (
2): letargia, reflejos hiperactivos, temblor muscular, convulsiones y coma. Con frecuencia, sobre todo en personas ancianas, se producen trombosis de los senos venosos craneales, y , al disminuir el tamaño del cerebro, hemorragias cerebrales por tracción de las estructuras vasculares. La salida del agua celular al espacio extracelular tiende a preservar la volemia,  por lo que al principio no son aparentes la síntomas y signos de hipovolemia, que pueden aparecer, hasta la situación de shock, en fases avanzadas.
 
CAUSAS CLINICAS DE HIPERNATREMIA
 Disminución del agua corporal total. (Sinónimos: deshidratación, deshidratación celular, desecación)
 
Es la causa más frecuente de hipernatremia. Si el sodio total no disminuye, la natremia aumenta por concentración, pero aún con sodio total disminuido puede haber hipernatremia si el agua disminuye más proporcionalmente. 
 Este síndrome se produce por disminución del aporte de agua o por pérdidas excesivas de agua por el tracto digestivo, el riñón o la piel. Si ambos factores coinciden, la hipernatremia puede ser muy severa.
 
La disminución del aporte de agua puede ocurrir por falta de agua de bebida, especialmente en ambientes calurosos, por imposibilidad para tragar (por anomalías estructurales o por disminución de la conciencia), o por trastornos de la sed. En el sujeto normal, un ascenso de la osmolaridad eficaz por encima de 290 mOsm/l estimula la sed; la falta de sed (hipodipsia o adipsia) puede ser primaria, por un defecto del osmoreceptor, o secundaria a lesiones intracraneales, como tumores, traumatismos craneoencefálicos, hidrocefalia, histiocitosis X, etc (
12
). En todos estos casos se produce una falta casi exclusiva de agua, acentuada además por las pérdidas obligadas por diuresis, sudor y respiración.
 
Las pérdidas por tracto digestivo, riñón y  piel originan  siempre una pérdida acompañante de electrolitos, incluido el sodio, aunque proporcionalmente menor que la de agua.
 
Las causas clínicas son las siguientes:
 
1) Diabetes insípida, que puede ser central, por un defecto de la síntesis o liberación de AVP por el hipotálamo/hipófisis, o nefrogénica, por insensibilidad del receptor tubular V2 a la AVP, o por el bloqueo del receptor inducido por fármacos (
26),. Las causas clínicas se indican en la Tabla 5. Las frecuencias indicadas se refieren a la población general; en las Unidades de Cuidados Intensivos predominan las causas traumáticas, quirúrgicas  y por anoxia.
 
Los síntomas de la diabetes insípida, tanto central como nefrogénica, consisten en poliuria, generalmente de comienzo brusco, de hasta 15 l/dia, y polidipsia. La orina presenta una densidad baja (<1.010) y sodio bajo. Si hay libre acceso al agua la polidipsia compensa  la poliuria , se mantiene el agua total y no se desarrolla hipernatremia. Sin embargo, si se limita la ingesta de agua por algún motivo, se produce hipernatremia y aumento de la osmolaridad plasmática;  en este caso aparecen los síntomas y signos neurológicos señalados anteriormente.
 
La diabetes insípida central habitualmente puede distinguirse de la nefrogénica por la osmolaridad urinaria basal y la distinta respuesta tras la administración exógena de AVP ( o desmopresina): en la forma central  la osmolaridad urinaria basal es de alrededor de 100 mOsml, y 1 hora después de administrar AVP se observa un incremento de la osmolaridad urinaria mayor del 50% sobre la basal, mientras que en la forma nefrogénica la osmolaridad urinaria basal puede ser algo más alta, aunque sin pasar de 300 mOsm/l, pero el ascenso después de la AVP es inferior al 10%. Si la osmolaridad urinaria basal es superior a 300 mOsm/l, y el ascenso post-AVP es mayor del 10%, pero inferior al 50%, probablemente se trata de una forma central parcial (
26).
  
2) Diuresis osmótica: Se produce cuando hay una gran cantidad de solutos, procedentes de la dieta, del metabolismo, o de su administración terapéutica o con otros fines, que imponen una pérdida obligada de agua para ser eliminados por el riñón. El riñón intenta concentrar al máximo la orina, pudiendo llegar la osmolaridad hasta 1.400 mOsm/l, con lo que se consigue eliminar una gran cantidad de solutos en poca agua (agua libre negativa). Sin embargo, si la cantidad de solutos a eliminar es excesiva, o está disminuida la capacidad de concentrar máximamente la orina, las pérdidas de agua son mayores.
 
Las causas clínicas más frecuentes son las dietas hiperosmolares, por boca (especialmente en niños pequeños), por sonda o parenteral,  la diabetes mellitus no controlada, especialmente el síndrome hiperosmolar hiperglucémico no cetósico (
27), y la administración de manitol o contrastes yodados.
 
3) Diarrea osmótica, p. e. por administración de lactulosa, o diarreas infecciosas.
 
4) Sudoración excesiva. El sudor contiene alrededor de 50 mEq/l de sodio, y por lo tanto provoca una pérdida preferente de agua. Es raro que la sudoración sea la única causa de deshidratación, aunque en situaciones adversas pueden perderse hasta 20 L al dia.
En todos estos casos, el aumento de la osmolaridad plasmática induce la liberación de AVP, con lo que se retiene el máximo de agua en un intento de reducir la osmolaridad plasmática. Mientras ésta se mantiene, se produce el trasvase de agua desde el compartimento celular al extracelular, lo que justifica el sinónimo de deshidratación celular.
 
Los síntomas generales del síndrome de desecación comienzan cuando se ha perdido un 2% del peso corporal en agua,  son evidentes cuando se ha perdido un  8-10%, y son graves si se ha perdido más del 15%.
El primer síntoma suele ser la sed, a menos que esté alterada y ésto sea la causa del síndrome. La piel está seca, y hay pérdida moderada de su turgor ; puede aparecer el signo del pliegue, pero solo en fases avanzadas.
La mucosa bucal suele estar seca, y disminuye la tensión de los globos oculares. Siempre hay oliguria, con una diuresis generalmente menor de 25 ml/h, a menos que la causa sea una de las formas de diuresis osmótica. A la oliguria contribuyen el aumento de AVP, y en fases avanzadas, cuando disminuye la volemia, el descenso del filtrado glomerular, con lo que aparecen los signos de uremia prerenal. La taquicardia, la hipotensión y el shock son hechos tardios, e indican una deplección severa del agua total. El peso corporal, cuando se puede controlar seriadamente, es un buen índice para descubrir una pérdida progresiva de agua;  una pérdida superior a 0.3-0.5 Kg/dia en un enfermo encamado probablemente indica deshidratación. Los síntomas neurológicos señalados anteriormente suelen aparecer cuando la osmolaridad plasmática sobrepasa los 310-315 mOsm/l.
 
Los datos analíticos más llamativos son la hipernatremia, el aumento de la osmolaridad plasmática (medida y calculada) y  el aumento del hematocrito (>50%). La osmolaridad y la densidad de la orina aumentan (excepto en la diabetes insípida). Si se desarrolla hipovolemia la natriuria es baja (<20 mEq/l), por el efecto combinado del descenso del filtrado glomerular y del aumento de aldosterona, y aumenta el BUN. Cuando la deshidratación se debe a una diuresis osmótica, la osmolaridad urinaria es variable entre  300 y 800 mOsm/l.
 
Es importante recordar que una hiperglucemia importante puede enmascarar la hipernatremia, por imponer por sí misma un aumento del agua plasmática a expensas del agua celular. Por cada 100 mg/dl de aumento de la glucemia, desciende el sodio plasmático por dilución 1.6-1.8 mEq/l.; por lo tanto, una glucemia de 900 mg/100 ml produce un descenso del sodio de 14 mEq/l. Si el sodio inicial era 160 mEq/l, después del efecto de la hiperglucemia bajará hasta 146 mEq/l. Por lo tanto, una natremia normal en presencia de hiperglucemia importante indica en realidad una hipernatremia potencial, ya que el sodio volverá a sus valores previos si se corrige la hiperglucemia.
 
El tratamiento del síndrome de desecación consiste fundamentalmente en administrar agua o líquidos hipotónicos. Si se debe a falta exclusiva de agua, se puede administrar agua por boca o solución glucosada al 5% por via i.v. Si hay pérdidas concomitantes de sodio, como es lo más frecuente, habrá que administrar sodio en cuanto se corrija la hipernatremia. 
 
Hay que tener en cuenta que, en un proceso similar al indicado en la hiponatremia crónica, las células, y muy especialmente las neuronas,  se adaptan al estado de hiperosmolaridad extracelular crónica, en este caso aumentando la concentración de solutos intracelulares, y por lo tanto la osmolaridad intracelular, mediante el trasvase de iones extracelulares al interior de la célula, y por la síntesis de osmoles orgánicos. Estos osmoles proceden del propio metabolismo celular, y consisten fundamentalmente en taurina, mioinositol, N-acetil-aspartato y colina. Mediante estos osmoles las neuronas equilibran su osmolaridad con el ambiente extracelular y por lo tanto recuperan su volumen inicial. Este proceso se completa en 5-7 dias. Si después de este periodo se reduce bruscamente la osmolaridad extracelular administrando líquidos hipotónicos, se establece un gradiente osmótico intra/extracelular, lo que provoca la entrada de agua en las células y por lo tanto edema celular, que es especialmente peligroso a nivel cerebral. En consecuencia, si una situación de hiperosmolaridad extracelular se ha mantenido durante más de 5-7 dias, y para evitar el desarrollo de edema cerebral, la rehidratación ha de hacerse lentamente. Tomando como referencia la natremia, se aconseja reducir la cifra de natremia a un ritmo aproximado de 1 mEq/l/h, con control analítico frecuente. También se aconseja no corregir por completo la natremia en las primeras 24-48 h de tratamiento (
2
).
 
En la actualidad es posible, mediante resonancia nuclear magnética,  estimar la concentración de solutos intraneuronales; si están aumentados, indica que el proceso señalado de ganancia de solutos ya se ha producido, y por lo tanto la rehidratación ha de hacerse lentamente; si la concentración de solutos intraneuronales es normal, indica que dicho proceso no se ha producido todavía, y se podrá realizar sin peligro una rehidratación más rápida. Si clinicamente se puede determinar que la hipernatremia es aguda (menos de 48 h), también se podrá realizar sin peligro una rehidratación rápida (
2).
 
La cantidad total de agua a administrar se puede calcular por datos clínicos, o utilizando la cifra de sodio plasmático. Desde un punto de vista clínico, si el único síntoma es la sed, se ha perdido un 2% del peso corporal en agua;  si hay sed, boca seca y oliguria, un 6%, y si estan presentes todos los signos, del 7 al 15%.
Basándose en el sodio plasmático, se puede utilizar la fórmula:
                                                       Na normal (142) x agua total normal
                   Agua total actual =     ---------------------------------------
                                                                    Na actual
Por ejemplo, si un adulto de  70 Kg de peso (antes de la deshidratación), tiene una natremia de 165 mEq/l., su agua total actual será (142 x 42)/165 = 36 l. Su agua normal, antes de la deshidratación, serían
42 l (60% de 70 Kg), luego su déficit de agua total será  42-36 = 6 l. Esta fórmula tiene el inconveniente de que es preciso conocer con exactitud el peso corporal antes de la deshidratación.
 
En la diabetes insípida central completa, y una vez corregida la deshidratación si se hubiera producido, el tratamiento de elección es la desmopresina en spray nasal, a la dosis de 10-20 :g. cada 12-24 h. Si es necesario, se puede administrar por  via i.v. a la dosis de 1-4 :g. cada 12-24 h. En enfermos críticos puede ser preferible utilizar la hormona natural (Pitressin soluble) , a la dosis de 5 U. por via subcutánea cada 3-4 h, ya que en algunos tipos de diabetes insípida (p.e. después de traumatismos craneales o cirugía hipofisaria), puede recuperarse transitoriamente la secreción endógena de AVP; si esto coincide con la administración previa de un preparado de vida media larga, como la desmopresina, se puede provocar un exceso de actividad antidiurética, con retención de agua e hiponatremia.
 
En la diabetes insípida central parcial se pueden administrar fármacos que aumentan la sensibilidad del receptor tubular a la AVP, como la clorpropamida o la carbamacepina. En la forma nefrogénica, aparte de suspender los posibles fármacos que pueden producirla, puede ser útil administrar una tiazida y reducir el aporte  de sodio; ésto provoca una discreta hipovolemia, que secundariamente reduce el filtrado glomerular y en consecuencia el flujo al segmento dilusivo de la nefrona, disminuyendo la diuresis. También se pueden utilizar dosis muy altas de desmopresina.
 En el síndrome de desecación, y siempre que existan síntomas y signos neurológicos llamativos, es aconsejable realizar un TAC craneal, ya que es posible que éstos se deban a la existencia de alguna lesión vascular, más que a la propia hipernatremia.
 Aporte excesivo de sodio.
 
Las causas, poco frecuentes en clínica, son la administración excesiva de solución salina (especialmente hipertónica) o de bicarbonato (p.e. en una parada cardiaca), el exceso de sodio en la dieta, y otras causas exóticas. El aumento de osmolaridad extracelular por la hipernatremia provoca salida del agua celular y expansión del volumen intersticial y plasmático. Si el aporte de sodio es importante, la osmolaridad plasmática aumentará a pesar de diluirse en el agua trasvasada de las células, y por lo tanto se estimula la liberación de AVP. Si en estas circunstancias se continúa bebiendo, o se administra agua i.v. en forma de dextrosa isotónica, se retiene agua y pueden aparecer síntomas y signos de hipervolemia: hipertensión, aumento de PVC,  o signos clínicos de insuficiencia cardiaca congestiva.
 
Además de la hipernatremia y del aumento de la osmolaridad plasmática, es característico el aumento de la osmolaridad urinaria (>800 mOsm/l), ya que la expansión de volumen inhibe la secreción de aldosterona y aumenta el filtrado glomerular, aumentando la natriuria.
 
El tratamiento más adecuado, si la función renal está conservada, es administrar un diurético de asa para forzar la eliminación urinaria de sodio, reponiendo las pérdidas de agua que se produzcan. Si la función renal está alterada previamente, casi siempre es preciso recurrir a la diálisis. La administración de agua como única medida puede ser peligrosa, ya que provocará una mayor expansión de todo el volumen extracelular y pueden agravarse los síntomas y signos de hipervolemia. Al igual que en el síndrome de desecación, es importante no corregir rápidamente la hipernatremia, especialmente si ésta se ha mantenido durante más de 5 dias, ya que en este caso las neuronas pueden haber desarrollado el mecanismo de compensación señalado anteriormente, y existe el peligro de edema cerebral si se reduce bruscamente la osmolaridad extracelular (
15).
 Trasvase de agua extracelular al compartimento celular.
 
Cuando en el plasma existen otros solutos con actividad osmótica en cantidad anormal (p.e. hiperglucemia) o no normales (p.e. manitol), el plasma es hiperosmolar. En estos casos, la hipertonicidad plasmática induce el trasvase de agua del compartimento celular al extracelular, por lo que en principio hay tendencia a la hiponatremia por dilución. En el caso de la hiperglucemia, si ésta desciende bruscamente (p.e. por la administración de insulina), disminuye también la osmolaridad plasmática, y el agua que ocupaba la glucosa se transfiere al interior de las células. Esto puede provocar hipovolemia brusca e hipernatremia, especialmente si el sodio plasmático estaba previamente aumentado pero“enmascarado” como se ha indicado anteriormente. Por esta razón puede ser peligroso reducir bruscamente una hiperglucemia importante sin reponer simultáneamente el volumen plasmático. 
Trasvase de sodio intracelular al plasma en intercambio por potasio.
 En las hiperpotasemias importantes se produce la entrada de potasio al interior de las células como medida de defensa temporal, intercambiándose básicamente por sodio, que puede aumentar ligeramente en el plasma. Sin embargo, no suele haber aumento importante de la osmolaridad  y esta situación es habitualmente asintomática, corrigiéndose espontaneamente al corregirse la hiperpotasemia.

DESEQUILIBRIO ACIDO- BASE

El metabolismo normal del cuerpo produce continuamente radicales ácidos. Sin embargo, la concentración de iones de H+ en el organismo se mantiene muy baja y dentro de un límite muy estrecho; así, el pH corporal oscila entre 7.35-7.45. La concentración de H+ compatible con la vida es relativamente estrecha: de 16 a 160 nEq/l (pH de 7.8 a 6.8). Los mecanismos de defensa inmediatos, para evitar cambios en el pH en respuesta a modificaciones en la acidez de los líquidos corporales, son realizados por los sistemas amortiguadores (buffers) del cuerpo.
Ácidos y bases
Acidemia se define como una disminución en el pH sanguineo (o un incremento en la concentración de H+) y alcalemia como una elevación en el pH sanguineo (o una reducción en la concentración de H+ ). Acidosis y alcalosis se refieren a todas las situaciones que tienden a dismiuir o aumentar el pH, respectivamente. Estos cambios en el pH pueden ser inducidos en las concentraciones plasmáticas de la pCO2 o del bicarbonato. Las alteraciones primarias de la pCO2 se denominan acidosis respiratoria (pCO2 alta) y alcalosis respiratoria (pCO2 baja). Cuando lo primario son los cambios en la concentración de CO3H- se denominan acidosis metabólica (CO3H- bajo) y alcalosis metabólica (CO3H- alto). Con sus respectivas respuestas metabólicas y respiratorias que intentan mantener normal el pH. La compensación metabólica de los trastornos respiratorios tarda de 6 a 12 horas en empezar, y no es máxima hasta días o semanas después, y la compensación respiratoria de los trastornos metabólicos es más rápida, aunque no es máxima hasta 12-24 horas.

Acidosis Metabólica

La acidosis metabólica es un trastorno clínico caracterizado por un descenso en el pH arterial y en la concentración de HC03­ acompañado por una hiperventilación compensadora que se traduce en caida de la pC02; esta acidosis metabólica se produce de dos maneras: por la adición de ácido o por la pérdida de HC03­.
La respuesta del cuerpo a un aumento de la concentración de H+ arterial involucra cuatro procesos: amortiguación extracelular, amortiguación intracelular, amortiguacion respiratoria y la excreción renal de la carga de H+. Cada uno de estos mecanismos se analizará por separado.
 Amortiguacion extracelular
El HC03 es el amortiguador más importante del líquido extracelular y posee una gran capacidad para evitar cambios bruscos en el pH de la sangre arterial.
Amortiguación intracelular
El H+ también penetra a las células para combinarse con los amortiguadores celulares, particularmente proteínas, fosfatos y hemoglobinatos: a este fenómeno que equilibra a todos los amortiguadores del cuerpo se le conoce como principio isohídrico o efecto del ión común.
Mecanismos de amortiguación respiratoria
La acidosis estimula los quimioreceptores que controlan la respiración e incrementan la ventilación alveolar; como resultado, la PC02 descenderá en los pacientes con acidosis y el pH tenderá a la normalidad. La respiración típica del paciente acidótico se conoce como respiración de Kussmaul. La hipocapnia que resulta de la hiperventilación inducida por la acidemia es un mecanismo crítico para amortiguar el efecto de la carga ácida sobre la concentración de HCO3.
· Mecanismos de amortiguación renal.
Excreción de H+
El riñón desempeña un papel crítico en el equilibrio ácido-básico a través de la regulación del HC03­ plasmático. Esto se lleva a cabo de dos maneras: por la reabsorción del HC03­ filtrado que evita la pérdida urinaria y por la excreción de 50 a 100 mEq de H+ en las 24 horas. En los humanos el pH mínimo que puede alcanzar la orina es de 4.5 a 5.0 unidades, lo que equivale a una excreción de H+ de 0.04 mEq/l; por lo tanto, para eliminar los 50 a 100 mEq de H+ que produce el cuerpo por día es necesario que el H+ se elimine combinado con los amortiguadores urinarios, lo que se define como acidez titulable (la unión del H+, con fosfatos y sulfatos) y en combinación con el amoniaco (NH3) para formar amonio (NH4+) y de este modo minimizar los cambios en el pH urinario. Es importante señalar que la reabsorción de HCO3 y la formación de acidez titulable y NH4+ todo ocurre por la existencia del mecanismo de secreción activa de H+ de la célula a la luz tubular.
· El concepto de brecha aniónica
Un primer paso en el diagnóstico diferencial de la acidosis metabólica, es la cuantificación de los aniones no medibles presentes en el plasma, conformados por aniones orgánicos e inorgánicos y proteinas de carga negativa. La contribución de estos aniones a la electroneutralidad plasmática se calcula restando la suma de los aniones séricos [Cl] y [HCO3] del [Na+] sérico, a saber:
Brecha aniónica = [Na+] ­ ( [CI] + [HCO3]) asi definida, la brecha aniónica varía entre 8-12 mEq/L.
Etiología
En el cuadro  se resumen las causas de acidosis metabólica, que se distribuyen en dos grupos: brecha aniónica normal y brecha aniónica elevada. En los pacientes con brecha aniónica normal, la reducción del HC03 sérico se asocia siempre a hipercloremia. El diagnóstico diferencial de acidosis hiperclorémica plantea tres posibilidades: pérdida de HCO3 de los líquidos corporales, insuficiencia tubular renal y carga aguda de H+ ( HCl o alguno de sus precursores). Por el contrario, cuando la concentración de aniones no medibles se encuentra elevada, la posibilidad diagnóstica cae dentro de dos grupos: sobreproducción de ácidos orgánicos e insuficiencia renal. Habitualmente, la elaboración de una historia clínica cuidadosa, seguida de la medición en suero de creatinina, glucosa, cuerpos cetónicos y lactato, es suficiente para establecer un diagnóstico preciso.
Sintomatología
La acidosis metabólica afecta habitualmente a tres esferas del organismo: la cardíaca, la neurológica y la ósea.
La acidosis, sobre todo si el pH se encuentra entre 7.1 y 7.15, predispone a la aparición de arritmias ventriculares potencialmente fatales y puede reducir tanto la contractilidad cardíaca como la respuesta inotrópica a catecolaminas.
Se debe evitar la perpetuación de la acidosis láctica inducida por choque, ya que su corrección es crítica para que se recupere adecuadamente la perfusión tisular. Los síntomas neurológicos oscilan de letargia a coma y parecen depender más de la caida del pH del líquido cefalorraquideo, que del pH arterial. En general, estas anormalidades neurológicas son más prominentes en la acidosis respiratoria que en la acidosis metabólica. En otras ocasiones, los trastornos neurológicos ocurren a consecuencia de la hiperosmolaridad por elevación de la glucemia más que por un descenso en el pH arterial. La mayoría de las acidosis metabólicas son agudas; sin embargo, la insuficiencia renal y la acidosis tubular renal pueden asociarse con acidosis crónica; en estas condiciones, parte de la amortiguación del H+ retenido se lleva a cabo con el carbonato proveniente del hueso. Cuando esta alteración ocurre en niños, retarda el crecimiento y produce raquitismo; en los adultos, da lugar a osteítis fibrosa quística y osteomalacia. En pacientes con ATR, la sola corrección de la acidosis permite la cicatrización del hueso y un crecimiento normal.
Acidosis metabólica según brecha aniónica
Brecha aniónica normal  Pérdida gastrointestinal de HCO3, 
Diarrea y fístulas, Ureterosigmoidostomia Uso de Colestiramina. 
Pérdida renal de HCO3 
Acidosis tubular renal proximal 
Insuficiencia renal 
Ingestión de H+ 
Cloruro de amonio 
Alimentación parenteral 
Trastorno funcional renal. 
Uropatia obstructiva 
Pielonefritis, 
Hipoaldosteronismo, 
Acidosis tubular renal distal. 
Brecha aniónica elevada  Cetoacidosis: ácido beta-hidroxibutírico 
Acidosis láctica: lactato 
Insuficiencia renal: sulfato, fosfato 
Ingestión de medicamentos 
Salicilatos: aniones orgánicos 
Etilenglicol: oxalato 
Metanol: ácido fórmico 
Paraldehido: aniones orgánicos 

Tratamiento
La administración de soluciones alcalinas es la manera más directa de corregir un desequilibrio ácido del organismo. El compuesto más usado es el NaHCO3, aun cuando tambien se han utilizado lactato de sodio, carbonato de sodio, citrato de sodio, el amortiguador tris y el dicloroacetato(DCA) ; ninguno ofrece ventajas sobre el NaHCO3. El empleo de NaHCO3 en la acidosis láctica ha sido motivo de gran controversia. Los que proponen este tratamiento argumentan que este compuesto eleva el pH arterial, la perfusión tisular (al revertir la vasodilatación y mejorar la contractilidad cardíaca inducidas por la acidemia) y reduce el riesgo de arritmias. Sin embargo, puede provocar sobrecarga de volúmen, hipernatremia y alcalosis de rebote, así como exacerbación de la acidosis intracelular por generación excesiva de CO2. Es decir, el efecto del NaHCO3 es pasajero y acentúa la acidosis intracelular. El empleo de carbonato de sodio y de dicloroacetato tampoco han sido muy exitosos en el manejo de la acidosis láctica en el humano y la muerte habitualmente ocurre por hipoperfusión tisular más que por acidosis.
El objetivo inicial de la terapeútica es llevar el nivel del pH por arriba de 7.2, nivel al cual las posibilidades de arritmias son menores y tanto la contractilidad miocárdica como su respuesta a catecolaminas, mejora substancialmente. En presencia de insuficiencia cardíaca la administración de soluciones alcalinas, para corregir la acidosis, puede ser muy riesgosa; en estos casos, es necesario echar mano de la hemodiálisis o de la diálisis peritoneal.

Alcalosis Metabólica

La elevación del HCO3 plasmático asociada con alcalosis metabólica puede ser secundaria a: retención de HCO3 o pérdida gastrointestinal o renal de H+. Estos iones de H+ provienen de la disociación de H2CO3 en H+ y HCO3. Así, por cada mmol de H+ perdido habrá una generación equimolar de HCO3 en el plasma. El H+ también puede eliminarse del líquido extracelular por la entrada de H+ a las células en presencia de hiporalemia. A medida que el K+ sérico desciende, el K+ intracelular se mueve hacia el líquido extracelular; para mantener la electroneutralidad, H+ y Na+ difunden hacia las células. El efecto neto de este movimiento es la aparición de alcalosis extracelular y acidosis paradójica intracelular. La repleción de K+ revierte la difusión de H+ y corrige la alcalosis.
Otra manera de inducir alcalosis es con depleción del volumen extracelular, habitualmente secundaria al empleo de diuréticos. La pérdida de sodio contrae el espacio extracelular, lo que a su vez aumenta la reabsorción tubular de HCO3 y su concentración plasmática.
En presencia de hipovolemia, la reabsorción proximal fraccional de sodio se incrementa en un intento de restaurar la normovolemia. Para mantener la electroneutralidad, la reabsorción de Na+ debe acompañarse de reabsorción de Cl (el anión reabsorbible cuantitativamente más importante), secreción de H+ y K+. De los 140 mEq de Na+ en cada litro de filtrado glomerular 110 se reabsorben con Cl y los 30 mEq restantes se intercambian por H+ y K+. Durante la alcalosis metabólica, el aumento en la concentración de HCO3 se acompaña de un decremento en la concentración de Cl plasmático, habitualmente secundario a pérdidas inducidas por diuréticos o vómito de contenido gástrico; en estas condiciones, hay menos Cl disponible para reabsorberse con sodio. Como resultado, para conservar el Na+ se requiere de mayor secreción de H+ y mayor reabsorción de HCO3 ; el efecto neto es que el organismo, en su afán por mantener el volumen circulante, lo hace a expensas del pH extracelular, que se desvía hacia el lado alcalino. La alcalosis metabólica siempre cursa con hipoventilación, que eleva los niveles de pCO2 nunca por arriba de 50 a 55 mmHg en un intento de corregir el pH y evitar la hipoxemia.
Etiopatogenia
 La depleción de volumen se asocia con frecuencia a alcalosis. Las pérdidas de jugo gástrico que contiene altas concentraciones de HCl, cuando son importantes, se pueden acompañar de alcalosis. Cuando la pérdida es por vómito o succión gástrica, la alcalosis es minima o moderada; sin embargo, algunos pacientes, sobre todo aquellos con síndrome de Zollinger-Ellison o enfermedad ácidopéptica intensa, pueden desarrollar alcalosis metabólica grave. El mecanismo de esta alcalosis es por demás interesante: por cada H+ secretado se genera 1 mEq de HCO3 en el espacio extracelular; esta elevación es transitoria, ya que la entrada de H+ a la luz duodenal, estimula la secreción pancreática y de HCO3 en cantidades equimolares. Ahora bien, si la secreción gástrica es removida, ya sea por succión gástrica o por vómito, sobre todo en presencia de estenosis pilórica, el resultado es un aumento en la concentración de HCO3 plasmático y alcalosis metabólica. La tendencia a alcalosis se facilita por la
presencia agregada de contracción de volumen y depleción de K+, acompañantes frecuentes de este tipo de alcalosis.
La administración de diuréticos potentes (furosemida o acido etacrínico) generalmente va seguida de contracción del volumen circulatorio efectivo y de aumento del HCO3 plasmático; sin embargo, esta elevación no alcanza más de 3 o 4 mEq/L. Es posible que la alcalosis sea el resultado de un aumento en la secreción de H+ producida por una combinación de hiperaldosteronismo secundario a hipovolemia, hipokalemia debida a la kaliuresis inducida por los mismos fármacos diuréticos y finalmente, una abundante llegada de sodio a las porciones distales del nefrón que se intercambia por H+ y K+, debida al bloqueo del transporte de Na+ en las porciones proximales al sitio distal donde actúa la aldosterona.
Pacientes con hipercapnia crónica debida a insuficiencia respiratoria, evolucionan con niveles elevados de HCO3. Si la mecánica respiratoria mejora, la pCO2 descenderá rapidamente, no asi el HC03 plasmático que persistirá elevado; la alcalosis metabólica resultante puede producir depresión del SNC y en ocasiones hasta la muerte. La hipercapnia crónica puede producir pérdidas de Cl por la orina, que condiciona hipocloremia y contracción de volumen. Si además se trata de pacientes sometidos a dietas pobres en sal y a fármacos diuréticos, la pérdida de volumen es mas aparatosa y mientras no se corriga, persistirá la elevación del HC03 plasmático.
 
 Causas de alcalosis metabólica
    Asociada a depleción de volumen (Cl) 
      Vómito y succión gástrica 
      Uso de diuréticos de asa y tiazidas 
      Alcalosis posthipercápnica 
    Asociada a hipercorticismo 
      Síndrome de Cushing 
      Aldosteronismo primario 
      Síndrome de Bartter 
    Depleción grave de potasio 
    Ingestión excesiva de alcalinos 
      Aguda 
      Síndrome de leche y alcalinos 

  Ya se mencionó que la aldosterona estimula la secreción de H+ y de K+ y favorece la reabsorción de Na+ en las porciones distales del nefrón. Por lo tanto, la secreción excesiva de aldosterona (o de algún otro mineralocorticoide) resultará en pérdida de H+ y alcalosis metabólica; sobre todo en presencia de kaliocitopenia. La depleción grave de K+ ( K+ sérico <2 mEq/L) se acompaña de alcalosis moderada; este tipo de alcalosis no responde a la administración de NaCl, pero sí de KCl.
Las sales alcalinas (NaHCO3, citrato de sodio, lactato de sodio) son incapaces de mantener una alcalosis crónica, a no ser que las cantidades suministradas sean muy grandes. Sin embargo, en presencia de daño renal, la alcalosis puede perpeturarse con el uso de cantidades pequeñas de alcalinos (síndrome de leche y alcalinos).
Diagnóstico y tratamiento
No existen signos o síntomas específicos de alcalosis metabólica; sin embargo, las alcalosis muy graves pueden causar confusión, apatía y estupor. También si el Ca++ sérico esta bajo o en limites normales, el rápido desarrollo de alcalosis favorece la aparición de tetania. Obviamente, el diagnóstico de alcalosis metabólica debe descansar en un bien documentado análisis laboratorial, básicamente con la presencia de HC03 plasmático y pH arterial elevados. Si además se cuantifican Cl y Na+ urinarios permitirá distinguir los dos grupos principales de enfermos con alcalosis metabólica: los que cursan con Cl urinario menor de 10 mEq/L por pérdidas gástricas, empleo de diuréticos, estados posthipercápnicos o pérdidas fecales (diarrea clorurética congénita y adenoma velloso); y los que evolucionan con Cl urinario por arriba de 20 mEq/L, aldosteronismo primario, síndrome de Cushing, síndrome de Bartter y en general, síndromes que evolucionan con exceso de mineralocorticoides.
Las alcalosis leves o moderadas rara vez necesitan tratamiento. La alcalosis metabólica puede corregirse fácilmente por la excre
ción urinaria del exceso de HC03 plasmático. En sujetos con función renal normal la reabsorción de HC03 se incrementa por la depleción de volumen o la pérdida de K+. En consecuencia, el fin de la terapia debe ser restaurar el volumen y el K+ ; estas maniobras, disminuirán la reabsorción tubular de HC03 y aumentarán su excreción urinaria. Este tratamiento requiere de la administración de Cl en forma de sales: NaCl, KCl y hasta HCl. Los pacientes con Cl bajo en la orina responden a la expansión salina (NaCl); los de Cl urinario bajo a la administracion de sales de K+ (KCl).
Acidosis Respiratoria
La acidosis respiratoria es un trastorno clinico caracterizado por pH arterial bajo, elevación de la pCO2 (hipercapnia) y aumento variable en la concentración plasmática de HC03. La hipercapnia, también es una compensación respiratoria a la alcalosis metabólica; sin embargo, en esta situación el incremento en pCO2 es fisiológica y permite al organismo llevar el pH arterial a lo normal.
Fisiopatología
El metabolismo corporal normal produce alrededor de 15,000 mmol de CO2 por día; aún cuando el CO2 no es en si un ácido, al combinarse con el H20 presente en la sangre, resulta en la formacion de H2CO3 que aumenta al disociarse en H+ y HCO3 la concentración de iones de H+. Estos cambios, estimulan los quimiorreceptores que controlan la ventilación pulmonar, especialmente aquellos localizados en el centro respiratorio del bulbo raquídeo; estímulo que aumenta la ventilación alveolar y consecuentemente la excreción de CO2. Este mecanismo es muy efectivo, ya que mantiene la pCO2 dentro de limites muy estrechos (de 37 a 43 mmHg). Cualquier proceso que interfiera con la secuencia normal descrita, desde el centro respiratorio bulbar, la pared torácica, los músculos respiratorios y el intercambio gaseoso del capilar alveolar, pueden resultar en la retención de CO2 y en acidosis respiratoria
Diagnóstico
La presencia de un pH ácido e hipercapnia es en general diagnóstico de acidosis respiratoria. Debido a que la respuesta corporal es diferente en la acidosis aguda y crónica, el diagnóstico correcto del trastomo es más complicado que entre acidosis y alcalosis metabólica. Así, en la hipercapnia aguda, la elevación rápida en la pCO2 se acompaña de un aumento discreto en el HCO3: aproximadamente 1 mEq/L por cada 10 mmHg que se eleva la pCO2. Si esta alza alcanza 80 mmHg el HCO3 aumentará a 28 mEq/L y el pH caerá a 7.17; esta compensación no es muy eficiente, ya que si el HCO3 se hubiera quedado en 24 mEq/L el pH hubiera descendido a 7.1. Por el contrario, en la hipercapnia crónica la reducción progresiva y más lenta del pH arterial, estimulará la secreción de H+ que se traducirá en reabsorción tubular de HCO3 hacia el líquido extracelular. Esta compensación renal traerá como consecuencia, que por cada 10 mmHg de elevación de la pCO2 el HCO3 aumentará 3.5 mEq/L. En consecuencia, si la pCO2 se incrementa crónicamente a 80 mmHg, el HCO3 plasmático alcanzará una concentración de 38 mEq/L y el pH sólo disminuirá a 7.3.
Para un buen diagnóstico diferencial es necesario contar con una buena historia clínica para caracterizar bien el trastorno ácido-básico y la existencia o no de factores agregados.
Etiología de acidosis respiratoria
Inhibición del centro respiratorio bulbar. 
Drogas: opiáceos, anestésicos, sedantes, oxígeno en hipercapnia crónica. 
Lesiones de SNC (raras) y paro cardíaco. 
Trastornos de músculos respiratorios y pared torácica. Debilidad muscular: miastenia gravis, parálisis periódica familiar, poliomielitis, esclerosis lateral amiotrófica, aminoglucósidos. Xifoescoliosis.Obesidad extrema (síndrome de Pickwick). 
Trastornos de intercambio gaseoso en pared alveolar. 
Enfermedad pulmonar intrínseca difusa: bronquitis, asma grave, enfisema, edema agudo pulmonar, asfixia. 

Tratamiento
En la acidosis respiratoria aguda, la hipercapnia es el trastorno primario; el tratamiento debe estar dirigido a corregir la ventilación
alveolar y remover el exceso de CO2. El empleo de NaHCO3 en el manejo de la acidosis respiratoria aguda no es muy claro; sin embargo, si el pH se encuentra por debajo de 7.15, pequeñas cantidades de amortiguador estan justificadas, mientras las medidas ventilatorias establecidas surtan su efecto. Su empleo en enfermos con edema agudo pulmonar es muy riesgoso, ya que aumentan substancialmente el grado de congestión pulmonar y de insuficiencia respiratoria.
En la acidosis respiratoria crónica la compensación renal es tan eficiente que nunca es necesario tratar el pH; la terapia debe estar dirigida a mejorar la ventilación alveolar, disminuir la pCO2 y elevar la PO2. Recordar que si la pCO2 es corregida muy bruscamente, el paciente puede desarrollar alcalosis extracelular y del SNC.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
La alcalosis respiratoria es un trastorno clínico caracterizado por pH arterial elevado, pC02 baja (hipocapnia) y reducción variable en el HCO3 plasmático.
Fisiopatología y etiología
Ya se mencionó que el metabolismo corporal produce 15,000 mmoles de CO2 por día, mismos que son eliminados por vía pulmonar. Si la ventilación alveolar se incrementa mas allá de los límites requeridos para expeler la carga diaria de CO2, descenderá la pCO2 y aumentará el pH sistémico.  
La hipocapnia puede ser el resultado de estímulos fisiológicos o no fisiológicos a la respiración. Los principales estimulos a la ventilación, ya sean metabólicos o respiratorios son: la hipoxemia y la acidosis. Son una excepción a este comportamiento aquellos padecimientos donde la hipoxemia es el resultado de hipoventilación alveolar y está asociada con hipercapnia (enfermedad intersticial pulmonar y habitar a grandes altitudes).
Se resumen las principales causas de alcalosis respiratoria.
Cuadro clínico y tratamiento
Los síntomas secundarios a alcalosis respiratoria, en parte debidos a irritabilidad del sistema nervioso central y periférico, se caracterizan por: sensación de cabeza hueca, alteraciones de la conciencia, parestesias de las extremidades, calambres y espasmo carpopedal, indistinguible del que se ve en la hipocalcemia. Parece ser que la alcalosis del liquido cefalorraquideo es la causa de esta sintomatologia. El paciente con síndrome de hiperventilación además se queja de cefalea, disnea, dolor torácico y otros síntomas somáticos, que, probablemente, son emocionales y no causados por alcalosis. Estos síntomas se presentan mas bien en presencia de hipocapnia aguda, ya que en hipocapnia crónica los cambios en el pH del LCR son mínimos y lo mismo parece ocurrir en la alcalosis metabólica.
Un hallazgo por demás interesante en los pacientes con alcalosis respiratoria crónica es la presencia de hipofosfatemia, entre 1-2.5 mg/dl. Esta alteración indica la entrada rápida de fosfato a la célula, incremento de la glucolisis por la alcalosis intracelular, que además favorece la formación de compuestos fosforilados glucosa-6-fosfato y fructuosa-1,6-difosfato. Se desconoce si esta anomalía produce o no síntomas, no requiere tratamiento y el identificarla le evita al paciente el estudio de otras causas de hipofosfatemia.
El tratamiento debe estar dirigido a la causa primaria del trastorno. No se deben usar substancias que depriman la respiración, ni hay que emplear soluciones alcalinizantes. En pacientes con gran hiperventilación y tetania o síncope, es suficiente hacerlos respirar en una bolsa de papel su propio CO2 para que se recuperen.
Etiología de alcalosis respiratoria
Hipoxemia
Enfermedades pulmonares: atelectasia, embolia pulmonar, enfermedad intersticial pulmonar
Residencia a grandes altitudes
Insuficiencia cardíaca congestiva
Enfermedad congénita del corazón con fístula derecha-izquierda
Síndrome de hiperventilación psicogénica
Trastornos del SNC
Hemorragia subaracnoidea
Trastorno del centro respiratorio bulbar
Intoxicación por salicilatos
Estados hipermetabólicos
Fiebre
Tirotoxicosis
Anemia
Cirrosis hepática
Ventilación mecánica o asistida
Sepsis por gramnegativos
Estado de recuperación de acidosis metabólica
Ejercicio violento